Mẫu đơn cớ mất con dấu

ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Quận (huyện): …………… Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Phường (xã) : ……….……

ĐƠN CỚ MẤT

Kính gởi: …………………………………………………………………………………

Trích yếu: ……………………………………………………………………………….

Tôi tên: ……………………………………………………………………………………

Sinh ngày……. tháng ……. năm ……. Tại: …………..………………………….

Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………….

Chứng minh nhân dân: ……………… ngày cấp: …………. Tại:………………

Thường trú tại số: …… đường: ……………………. Khóm: …………………….

Phường (xã, TT): ………………………. Quận (huyện): …………………………

Kính trình với quí cơ quan rằng, vào ngày …… tháng …… năm ……….

Tôi có mất: ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

Tại: ………………………………………………………………………………………….

Lý do: ……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

…………, ngày …. tháng …. năm ……

Người viết đơn

Người chứng thứ nhất

XÁC NHẬN

Người chứng thứ hai của cơ quan có thẩm quyền